REVISIÓN DEL TDAH EN EL ADULTO

 Los criterios diagnósticos del TDAH en adultos son los mismos que los registrados para los niños en el Manual diagnóstico y estadístico (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Según el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar a los adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente la posibilidad de realizar el diagnóstico de TDAH en adultos. En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia, y que en la edad adulta no presentan seis o más de los síntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continúan manifestando síntomas de TDAH y dificultades en su adaptación, se permite el diagnóstico de TDAH en remisión parcial

Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta es preciso que el trastorno esté presente desde la infancia, como mínimo desde los 7 años. Debe persistir una alteración clínicamente significativa o un deterioro en más de un área importante de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, académico o familiar . Por tanto, se entiende el TDAH en la edad adulta como una patología crónica.

Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente síntomas de inatención y de impulsividad, ya que la hiperactividad disminuye con la edad, aunque podíamos decir mejor que la hiperactividad se trasforma. Asimismo, los síntomas de hiperactividad en los adultos suelen tener una expresión clínica ligeramente diferente a la encontrada en los niños. Así, uno de los

síntomas de hiperactividad en los niños puede ser el correr por todas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edad adulta el mismo síntoma se manifiesta como un sentimiento subjetivo de inquietud, que en el futuro será uno de los factores para generar trastornos de ansiedad

Rendimiento académico Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes con un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferencias significativas en el rendimiento académico respecto a los sujetos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menor formación académica en comparación con los grupos control, aun con niveles de inteligencia similares  para explicar este fenomeno de forma sencilla podriamos decir que el paciente con tdah no logra rendir al maximo sus posibilidades, y solo alcancarian un como mucho un grado menor de lo que podrian lograr con sus capacidades, es decir un paciente con tdha y unnivel de inteligencia algo, que en situaciones normales le permitiese terminar una carrera universitaria de mayor grado (licenciatura o grado) lograrían terminar una diplomaura, y el que pudiese alcanzar una diplomatura llegarina a lo sumo a terminar los estudios de bachiller y asi sucesivamenten. Así mismo, los adultos con TDAH  resentan más problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar.Adaptación al medio laboral con mas discontinuidad en los puestos de trabajo y con un tasa mayor de accidentes por  conducción de vehículos.       

Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peor adaptación laboral que los individuos sin el trastorno ya que como hemos visto antes no desarrollan sus posibilidades al maximo. 

Relaciones interpersonales y de pareja con una tasa del doble de divorcios en los matrimonios donde uno de ellos padece el trastorno. Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de los niños y adolescentes con TDAH en comparación con los grupos de control . Estos problemas pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de pareja como hemos comentado anteriormente.

Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias tóxicas, en entradas anteriores en este blog  hemos hablado de un estudio de Biderman donde tras segur a sus pacientes infantiles con tdah, los pacientes que no quisieron ser tratados farmacologicmanete, presentaban una tasa de 52%, mayor de consumo de toxicos o drogas con relacion a los que fueron tratados, que presentaba una tasa de consumo de drogas equivalente a la poblacion de la zona donde estaban circunscritos, donde entre las conclusiones, esta el factor protector del tratamiento de los pacientes con tdah con psicoestimulantes, frente a la teoría que veía como riesgo al consumo tratar estos pacientes con psicoestimulantes.

En la revisión realizada por Goldstein de los estudios sobrela evolución del TDAH en la edad adulta, se halló que el 10-20% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos problemas, mientras que el 60% continúa presentando síntomas de TDAH así como alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y emocionales clínicamente significativos. El 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos comórbidos.

En un estudio prospectivo con una muestra de 128 niños con TDAH, se halló que a la edad de 19 años el 38% de los sujetos cumplían los criterios diagnósticos del TDAH (DSM-III-R), el 72% presentaba como mínimo un tercio de los síntomas requeridos para el diagnóstico y el 90% mostraba evidencias de un deterioro clínicamente significativo, con una puntuación en la escala para la evaluación global del funcionamiento (GAF) inferior a 60 . Este estudio evidenció lo variables que pueden llegar a ser los porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, pues pueden depender del criterio de remisión aplicado. Por eso no es de extrañar que el rango de persistencia del TDAH en los adultos entre los diferentes estudios sea tan amplio (4-80%) . De cualquier forma, diferentes estudios han puesto de manifiesto que el TDAH persiste en la edad adulta Al igual que en la infancia, la presencia de otros trastornos

psiquiátricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos. Se considera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta comorbilidad psiquiátrica. Los trastornos comórbidos en adultos son similares a los hallados en la infancia, con la diferencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependencias como hemos dicho anteriormente y que aparecen trastornos de la personalidad [TLP y T Antisocial de la personalidad]. En los estudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes diagnosticados de TDAH en la infancia, los trastornos comórbidos más frecuentes son el trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de  sustancias (hasta un 19%) y, en menor frecuencia, el trastorno por crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo. Murphy et al  sugieren que existen diferencias respecto a la comorbilidad psiquiátrica entre los subtipos TDAH combinado y TDAH inatento. El combinado mostró mayor probabilidad de presentar un trastorno desafiante oposicionista, de realizar tentativas de suicidio y de experimentar en el cuestionario SCL-90-R mayor hostilidad interpersonal y paranoia .

Las drogodependencias constituyen uno de los trastornos asociados al TDAH más frecuentes. El riesgo de desarrollarlas es mayor en aquellos pacientes en los que el TDAH se mantiene en la edad adulta . La presencia de un TDAH repercute de forma negativa sobre la evolución de la drogodependencia, pues existe mayor riesgo de recaídas en el consumo de sustancias. 

EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS

Siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon , para realizar una evaluación del TDAH, se tendrían que contestar cuatro preguntas relevantes que serian:

1º) evalúa si existen evidencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en diferentes ámbitos. 

2º) Información respecto a si existe, de forma creíble, una relación entre los síntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes ámbitos. 

3º) Si hay otra patología que justifique el cuadro clínico mejor que el TDAH. 

Su contestación lleva directamente a la última pregunta: ¿para los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de TDAH, hay alguna evidencia de que existan condiciones comórbidas?

Para poder realizar un diagnóstico de TDAH en adultos es fundamental saber qué síntomas son propios del trastorno y cuáles son debidos a otra patología comórbida . Si podemos responder a estas cuatro cuestiones planteadas se podrá realizar un diagnóstico de TDAH con una elevada sensibilidad y especificidad. 

La evaluación de los adultos con síntomas de TDAH requiere un esfuerzo por integrar todos los datos clínicos disponibles que ayudarán en la realización del diagnóstico. Un protocolo estandarizado debería incluir una historia clínica completa del paciente, cuestionarios autoadministrados de síntomas, rendimiento neuropsicológico y evaluación de comorbilidad psicopatológica. 

 

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

En el metaanálisis de Hervey et al  se analizaron los resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico en adultos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por los autores sugieren que existe una gran variedad de diferencias generales y específicas que indican déficit neuropsicológicos asociados con TDAH en el adulto. En todas las áreas cognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los resultados no indican una área especifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas áreas (p. ej., atención) en las que los adultos con TDAH muestran mayores diferencias respecto a los controles sanos. 

TRATAMIENTO DEL TDAH EN EL ADULTO 

 

 

Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.

Historia clínica general

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV 

(CAADID-parte I) 

Evaluación de síntomas actuales del TDAH

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV

(CAADID-parte II) .

Entrevista para TDAH adultos de Barkley 

ADHD Rating Scale-IV  

ADHD Symptom Rating Scale 

Adult Self-Report Scale (ASRS) 

Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) 

Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia

Wender Utah Rating Scale (WURS) 

ADHD Symptom Rating Scale 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los psicoestimulantes, en especial el metilfenidato, son los mejor estudiados en niños con TDAH, con más de 200 ensayos clínicos publicados . Sin embargo, los datos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son menores. La atomoxetina es un nuevo fármaco que ha revolucionado el abordaje terapéutico en el tratamiento del TDAH, pues es el primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en niños como en adultos.

Fármacos psicoestimulantes 

Se dispone de ensayos clínicos controlados en adultos con TDAH con metilfenidato, pemolina y Adderall (combinación de cuatrosales de dextro y levoanfetamina) y con modafinilo.  Los datos de seis de los nueve ensayos clínicos con metilfenidato publicados fueron metaanalizados por Faraone et al.  El metaanálisis incluyó un total de 243 pacientes, de los cuales 140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en el tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual o superior a 0,9 mg/kg/día. El tamaño del efecto atribuido a metilfenidato en este metaanálisis fue de 0,9, un valor muy alto y clínicamente significativo. En un reciente estudio en adultos (n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfenidato (dosis media: 1,1 mg/kg/día) mostró una mejor respuesta (79%) en comparación con el placebo (19%), con una buena tolerancia .   

En Europa, se ha realizado un ensayo clínico cruzado con metilfenidato (0,5-1,0 mg/kg/día) comparado con placebo.  Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duración de tres semanas.

Los resultados mostraron que el metilfenidato es un fármaco  seguro, con una tasa de respuesta terapéutica de 38-51%, claramente superior a la del placebo. En breve se dispondrá de los

resultados de un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, realizado también en Europa con metilfenidato de liberación prolongada sobre una muestra de más de 400 sujetos. 

Aunque las anfetaminas se retiraron del mercado farmacéutico español a mediados de los años noventa, hay que hacer hincapié en este grupo terapéutico, pues la combinación de sales anfetamínicas (Adderall XR) dispone de datos que demuestra su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adulto. Su uso en España sólo es posible como medicación extranjera en uso compasivo. Spencer et al compararon la eficacia de la combinación de sales anfetamínicas (20-60 mg/día) con placebo en 30 adultos con TDAH . Después de tres semanas de tratamiento, la combinación de sales anfetamínicas logró una respuesta terapéutica del 70,4% en comparación con el 7,4% del grupo al que se le suministró placebo, cuando se definía como una disminución de como mínimo un 30% en los síntomas de TDAH y del 66,7% en comparación con la del 3,7% del placebo, cuando se definía la respuesta terapéutica como una gran o muy gran mejora clínica. Las anfetaminas fueron bien toleradas y ningún paciente, durante el tratamiento activo, abandonó el estudio. Sólo se notificaron efectos adversos leves, que mejoraban con la disminución de la dosis.

En un ensayo clínico cruzado de 10 semanas de duración, la pemolina (hasta 3 mg/kg/día) logró una respuesta terapéutica (definida como una disminución de como mínimo un 30% en los síntomas de TDAH) del 50% en comparación con el 17% del placebo. Aparte de presentar una eficacia moderada en comparación con otros psicoestimulantes, los problemas de hepatotoxicidad , algunos de ellos graves , con los que se ha asociado su consumo, limitan su utilización. 

Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clínicos controlados con placebo  y con anfetaminas , los cuales muestran que el modafinilo mejora la atención y el control de los impulsos. 

A pesar del debate mediático sobre los peligros de la utilización de psicoestimulantes, diferentes trabajos científicos han demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH, como hemos dicho anteriormemte

En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y dependencia a sustancias, pues estos fármacos mejoran los síntomas del TDAH y, en algunos estudios, también el consumo concomitante de drogas.

 

FARMACOS NO PSICOESTIMULANTES

Se dispone de ensayos clínicos controlados con numerosos fármacos no estimulantes para el tratamiento del TDAH: atomoxetina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos como la guanfacina y fármacos nicotínicos . De todos ellos, la atomoxetina es el fármaco cuyos resultados demuestran su eficacia de forma más fehaciente y es el único no estimulante con la indicación de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento del TDAH en niños y adultos . 

La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Tres ensayos clínicos controlados con placebo han mostrado que es un fármaco eficaz y seguro en pacientes adultos con TDAH . Cuando la eficacia se definía como la disminución de los síntomas en un 30% respecto a la puntuación basal, la atomoxetina lograba una proporción de respondedores del 52%, mientras que el placebo sólo del 9% . Las dosis recomendadas de atomoxetina en adultos son entre 60 y 120 mg/día, aunque la dosis más frecuente en los estudios publicados es de 90 mg/día. Los resultados parciales del estudio de continuación de atomoxetina durante tres años de seguimiento han mostrado, a las 97 semanas, que es un fármaco eficaz, seguro y bien tolerado. Puede suspenderse sin necesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote.    

El bupropión es un antidepresivo de perfil noradrenérgico y dopaminérgico, habitualmente utilizado para la deshabituación tabáquica. Se ha probado su eficacia en adultos con TDAH en varios

ensayos clínicos, en los que ha mostrado una respuesta terapéutica del 52% cuando se definía como una puntuación en el cambio de la impresión clínica global (ICG) de 1 o 2 y, del 76% cuando se definía como una disminución del 30% en los síntomas de TDAH valorados con la lista de verificación del DSM-IV, en comparación con la del placebo, que fue del 11 y del 37%, respectivamente . En el mayor estudio (162 adultos con TDAH) realizado con bupropión XL, se confirmaron los anteriores resultados: el fármaco se mostró eficaz y fue bien tolerado, con dosis de hasta 450 mg/día El bupropión también ha mostrado en estudios abiertos su eficacia en el TDAH

con trastornos comórbidos como la depresión , el trastorno bipolar  o la drogodependencia .

Aunque numerosos ensayos clínicos han probado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos en niños, sólo disponemos de un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo en pacientes adultos con TDAH. En dicho ensayo, la desipramina mostró ser más eficaz que el placebo, con una respuesta terapéutica del 68%, y del 0% en los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la desipramina no se comercializa en España.

Aunque se han estudiado muchos otros fármacos no psicoestimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos, como los agonistas adrenérgicos o los IMAO,   no aconsejamos su uso

porque se trata, en su mayoría, de estudios aislados y con pocos pacientes, por lo que sus resultados están todavía por confirmar. 

Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto

A pesar de la elevada eficacia del tratamiento psicofarmacológico, en determinadas ocasiones no es suficiente a la hora de manejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas, u otros trastornos comórbidos que condicionan la adherencia y el cumplimiento terapéutico. La intervención psicológica comienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es recomendable que el paciente reciba información sobre el trastorno, para estimular su implicación de forma activa en el proceso terapéutico. 

Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sólo ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades y defina sus propios objetivos terapéuticos. Cuando esta intervención no es suficiente, el tratamiento psicológico individual puede constituir una opción eficaz. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen con dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente, se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de tener un bajo rendimiento y baja autoestima. Estos aspectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportados por sus miembros . Percibir que existen otras personas con problemas idénticos y aprender desde sus estrategias ayuda al individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas de afrontarlo. La intervención familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y no únicamente del paciente.

 La terapia cognitivoconductual es el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico en adultos con TDAH . Además, esta intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos comórbidos, así como la adherencia terapéutica. 

Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, así como en el manejo de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se considera que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica indicada en el TDAH  

 

 

CONCLUSIONES

El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos, persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad  adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto,incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatención se mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a graves

problemas académicos, laborales, legales, en la conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psiquiátricas. Existen instrumentos de evaluación útiles en español, que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60- 120 mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cognitivoconductual parece ser el más eficaz en adultos

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